17 December 2018

Het pillenprobleem van Dick Bijl. Boekbespreking

Dick Bijl (2018)
Het pillenprobleem
Postscrips: 25 jan en 7 feb.

In een vorig blog vergeleek ik Het pillenprobleem van Dick Bijl met Ontpillen van David van Bodegom. Nu een bespreking van het boek van Dick Bijl.

Een rode draad door het boek is: betrouwbaarheid van informatievoorziening over medicijnen. Simpel feit: de farmaceutische industrie is belanghebbende bij informatievoorziening over de medicijnen die ze produceert. Net zoals Volkswagen belanghebbende is bij de cijfers over de uitstoot van dieselauto's (dieselfraude). Die producten beïnvloeden onze gezondheid. Daarmee zijn de gegevens over medicijnen een zaak van de overheid (volksgezondheid) en burger. Overheid en politiek kan de volksgezondheid niet bevorderen zonder betrouwbare data. En artsen moeten over betrouwbare info beschikken anders kunnen ze hun patiënten geen veilige en werkzame middelen voorschrijven. Misleidende of ontbrekende informatie frustreert dat doel. Wetenschap, bedrijven en zakendoen staan diametraal tegenover elkaar. Daarom zijn onafhankelijke instanties noodzakelijk.

Het nut van het boek van Dick Bijl is dat hij veel knelpunten aanstipt in informatievoorziening omtrent de medicijnen die we slikken. Gezien zijn werk bij het Geneesmiddelen bulletin is hij in een uitstekende positie om te oordelen.
Alle betrokken partijen krijgen er flink van langs. De farmaceutische industrie en de registratieautoriteiten (soms in combinatie) krijgen er het meest van langs, maar ook artsen, artsen organisaties, medische specialisten (prof. Huisman, Philip Scheltens), ziekenhuizen (AMC), apothekers, redacteuren van wetenschappelijke tijdschriften (New England Journal of Medicine), de pers (Elsevier Magazine), ministers (Edith Schippers, VWS) en politici worden niet ontzien. [4]

Enkele personen krijgen complimenten zoals de onafhankelijke Amerikaanse cardioloog Steven Nissen. TROS Radar besteedde in 2008 aandacht aan het gebrek aan bewijs voor de werkzaamheid van dextromethorfan.

Al in de inleiding wijst Bijl op het feit dat onderzoeksrapporten naar de werking van medicijnen die door de farmaceutische industrie aangeleverd moeten worden aan de overheid, niet openbaar zijn. Alleen registratie autoriteiten kunnen die rapporten lezen. Maar verderop in de inleiding schrijft Bijl dat in opdracht van de Europese Ombudsman alle onderzoeksgegevens die een fabrikant moet aanleveren om een nieuw medicijn goedgekeurd te krijgen, op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) gepubliceerd worden. Dat is een positieve ontwikkeling. Maar Bijl merkt op dat die openbaar gemaakte onderzoeken vaak opmerkelijke uitkomsten hebben.

Het boek is een makkelijk leesbaar boek dat niet diep in gaat op wetenschappelijke details. Het nadeel daarvan is dat controversiële beweringen en beschuldigingen aan het adres van personen en instanties niet altijd goed worden onderbouwd. Bijvoorbeeld:
  1. "Het heeft massaal mensenlevens gekost, maar nog steeds bestaat er geen afdoende toezicht op naleving van de verplichting om fase IV onderzoek te doen." (hoofdstuk 1) Dat is een verontrustende claim.
  2. "Vele bij het College werkende deskundigen zijn of waren betrokken bij onderzoek uitgevoerd door of met de farmaceutische industrie." (draaideurfenomeen) (hoofdstuk 2). Dit is een veel te algemene claim. Bedoelt Bijl Collegeleden, ambtelijke adviseurs of externe adviseurs? In hoeverre gaat dit nog steeds op? Een geneesmiddelenbeoordelaar die in de industrie gewerkt heeft aan een middel zal dat zelfde middel later niet gaan beoordelen maar aan zijn collega's overlaten. Zoiets zal immers vroeg of laat uitkomen.
  3. "Dat was niet gebeurd als de registratieautoriteiten op de eerste plaats het patiëntenbelang voor ogen hadden gehad ..." (hoodstuk 2).  Dat is een zware claim: door nalatigheid van het CBG zijn er doden gevallen! Bij een zware claim hoort zwaar bewijsmateriaal.
  4. "Lareb wordt grotendeels gefinancieerd door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen en is daarmee indirect ook vrijwel volledig afhankelijk van de farmaceutische industrie." (hoofdstuk 2). Dit is waarschijnlijk onwaar.
  5. "Het gebrek aan openheid, de indirecte afhankelijkheid van de farmaceutische industrie en het niet zelfstandig kunnen opereren, maakt dat Lareb, evenals het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, niet gekwalificeerd kan worden als wetenschappelijk instituut." (hoofdstuk 2).
  6. "Lareb biedt voor patiënten geen uitkomst, want daar worden bijwerkingen als bedrijfsgeheim behandeld, evenals in de rest van de EU."  (hoofdstuk 2). Als dat waar is, is dat een zeer serieus probleem. Het is een algemeen probleem: attitude van medici, farmaceuten versus publiek.
  7. "Fabrikanten hebben de financiële controle over zowel de registratieautoriteiten als de organisaties die de bijwerkingen registreren."  (Nawoord). Dit is een extreme claim die goed onderbouwd moet worden. Vermoedelijk is de claim domweg onjuist.
  8. "consumptief-industrieel complex'  (slot hoofdstuk 3). Dergelijke woorden zijn zo vaag dat ze niet weerlegbaar zijn en dus niet informatief.
  9. "De farmaceutische industrie heeft het gedaan gekregen dat nieuwe medicijnen op de markt kunnen worden toegelaten als zij niet slechter zijn dan bestaande middelen."  (hoofdstuk 4). Als dit waar is, is dat zeer verontrustend.
  10. "Het ministerie van VWS heeft jarenlang alleen de belangen van de fabrikant gediend door te luisteren naar lobbyisten en belangenverstrengelde artsen." (hoofdstuk 7.1). Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, CBG, is een zelfstandig bestuursorgaan dat bevoegd is handelsvergunningen af te geven of in te trekken. CBG is niet hetzelfde als de Inspectie geneesmiddelen.
  11. "Geheel onnodig sterven nog steeds jonge vrouwen of worden vrouwen invalide door herseninfarcten door gebruik van anticonceptiepillen met een onnodig hoog risico. Het communiceren van deze risico's is niet in goede handen bij de registratieautoriteiten." (hoofdstuk 7.3). Zeer ernstige zaak. De registratieautoriteiten falen, ze voeren hun taak niet goed uit!
en er staan fouten of onvolledigheden in:
  • "Farmaceutische Universiteit Nijmegen": wordt 2x genoemd, maar bestaat niet. Een vreemde vergissing. Bedoelt Bijl de Faculteit der Medische Wetenschappen, of: Radboud Institute for Molecular Life Sciences?
  • "Andere trucs zijn om het in een andere dosis op de markt te brengen of in het medicijn een andere chemische groep aan te brengen."
    Andere dosis moet zijn: doseringsvorm (ampul, tablet, capsule, etc.). Verder zie beneden: Me-too's.
  • "Door conflicterende belangen gingen de door de fabrikant gesponsorde kinderpsychiatrische onderzoekers, universitaire afdelingshoofden en redacteuren van wetenschappelijke tijdschriften wereldwijd mee in deze misleiding." (Inleiding). Hier verwacht ik overvloedig bewijs!
  • www.geneesmiddeleninformatiebank
    moet zijn:
    https://www.geneesmiddeleninformatiebank.nl/nl/
Dick Bijl ( nrc )

Me-too's


Me-too's (dat wil ik ook): Bijl heeft bezwaar tegen geneesmiddelen met kleine variaties op bestaande middelen. Maar: geringe chemische veranderingen met behoud van hoofdstructuur kunnen verschuivingen in het werkingspatroon en de lotgevallen in het lichaam zoals opname, chemische omzettingen en uitscheiding, bewerkstelligen. Me-too's hoeven niet per definitie een commerciële truc te zijn. Dat er 25 antidepressiva en 34 anticonceptiva zijn zou een voordeel kunnen zijn omdat iedere patiënt er anders op reageert? Wat voor de één werkt werkt niet voor de ander.


Positief


Met deze zware claims vraag ik me af of er überhaupt nog veilige geneesmiddelen op de markt zijn. In zeldzame gevallen zegt Bijl iets positiefs over geneesmiddelen: de introductie van de anticonceptiepil was een mijlpaal in de ontwikkeling van medicijnen (hoofdstuk 7.2). En anti-psychotica kunnen als winst worden gezien bij acute psychosen (hoofdstuk 9.1). Benzodiazepinen bleken bij personen met slaapproblemen de slaap te bevorderen (hoodstuk 9.2). Paracetamol is een goede, effectieve, veilige en goedkope manier om van pijn af te komen! (hoofdstuk 12.2). Ik blijf met de vraag zitten: hoeveel van alle medicijnen die we voorgeschreven krijgen zijn veilig?


Van de markt gehaald


In het hoofdstuk over de ontwikkeling van medicijnen vertelt Bijl dat medicijnen op proefdieren en in menselijke celculturen getest worden. Dat laatste is verheugend omdat er dan minder proefdieren 'gebruikt' hoeven worden. Celculturen worden dus gedaan en Bijl maakt er melding van.
Zijn dierproeven trouwens noodzakelijk en afdoende? [6]. Troglitazon werd 2 jaar na introductie van de markt gehaald vanwege ernstig leverfalen en daaraan gerelateerde sterfgevallen (hoofdstuk 7.3). Ik vraag me dan af: zijn deze ernstige bijwerkingen niet in de dierproeven geconstateerd? Of in klinische testen? Wat is anders het nut van dierproeven en dergelijke als ze niet juist dit soort ernstige bijwerkingen detecteren? Ook Rosiglitazon werd snel van de markt gehaald wegens gewichtstoename, hartfalen en botbreuken. Ook dit was niet in proefdieren ontdekt? Of misschien zelfs fraude? Slecht uitgevoerde testen? (geen van beide middelen staan op het lijstjes van David Bodegom).
Het vermageringsmiddel dinitrofenol werd al na vier jaar uit de handel genomen omdat patiënten hun gezichtsvermogen geheel of gedeeltelijk verloren. Anderen kregen nierziekte of overleden vanwege een sterk gestegen lichaamstemperatuur (Hoofdstuk 10.2). Ergens in de hele keten zijn er fouten gemaakt. Of waren proefdieren gewoon geen goed model voor de menselijke ziekte? Voorbeeld: waarom tot nu toe alle anti-Alzheimer drugs mislukten [5].

Er is een overeenkomst van dit boek met David Bodegom Ontpillen: minder medicijnen is vaak beter. Maar daarmee houdt de overeenkomst op.
Ik mis een beetje inzichten en biologische en farmaceutische achtergronden van medicijnen zoals van Bodegom doet. Geen farmaceut zal 's ochtends opstaan met de gedachte 'Ik ga vandaag een slecht geneesmiddel maken'. Toch kan het eindresultaat zijn dat sommige geneesmiddelen dodelijk zijn: 100.000 mensen overleden aan rofecoxib. Evenals een geneesmiddelenbeoordelaar niet als doel heeft om een middel met veel bijwerkingen toe te laten op de markt. Waarom is het toch zo moeilijk om werkzame geneesmiddelen zonder bijwerkingen te maken? [7]


Dankwoord


Ik dank oud-geneesmiddelenbeoordelaar dr. Gert Rauws voor waardevolle achtergrond informatie en het doorlezen en corrigeren van de tekst. Dr. Rauws was van 1963 - 1995 werkzaam in het geneesmiddelenonderzoek en voor het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Hij heeft met name de biologische beschikbaarheid van geneesmiddelen geïntroduceerd als onderdeel van het beoordelingsproces. Eventuele fouten in de tekst zijn mijn verantwoordelijkheid.


Interview

Een groot en belangrijk interview met Dick Bijl verscheen in het blad van de stichting Skepsis: Bijwerking: overlijden. Interview met Dick Bijl, oud-hoofdredacteur Geneesmiddelenbulletin (2017).

Postscripts

Ik heb Dick Bijl via twee email adressen om een reactie gevraagd. Tot nu toe geen reactie. (25 jan 2019)

Ik had Dick Bijl nog een derde mail gestuurd via Hans van Maanen. Geen reactie.
Dick Bijl kan mooie boeken schrijven vol met kritiek op iedere beroepsgroep betrokken bij de ontwikkeling en beoordeling van medicijnen, en kan mooie interviews geven, maar als zijn eigen boek kritisch wordt besproken, dan zwijgt hij in alle talen. Dat had ik niet verwacht en valt me ontzettend tegen.(7 feb 19).

Dat betekent niet dat ik hoe dan ook de farmaceutische industrie verdedig. Er zijn voldoende aanwijzingen en bewijzen van hun machtspositie en machtsmisbruik. Bijvoorbeeld: Machtsmisbruik dreigt door datamonopolie van farmaceuten, nrc 7 feb 2019.
   

Vorig blog over dit onderwerp


Noten

  1. Minder medicijnen is vaak beter, interview met Dick Bijl, nrc, 27 juni 2016 
  2. Amerikanen vertrouwen op pillen, Europeanen op gezonde leefstijl, NRC, 6 november 2018 
  3. Oud-huisarts en epidemioloog Dick Bijl Deze dokter adviseert: slik minder pillen is een interview en op het eind een samenvatting van het boek in 5 sellingen.
  4. Er zijn een aantal overeenkomsten met dé criticus van de farmaceutische industrie bij uitstek: Peter Gøtzsche. Zie VPRO Tegenlicht docu Peperdure pillen (7 okt 18)
  5. Frustrated Alzheimer’s researchers seek better lab mice. Nature, 29 nov 18
  6. Zijn anti-psychotica in proefdieren ontdekt? Kan dat überhaupt? Complimenten voor de Amerikaanse Cornelia Quarti die zichzelf liet inspuiten met chloorpromazine (in plaats van in proefdieren!). Dat vind ik een held.
  7. Er zijn wel geneesmiddelen zonder (ernstige) bijwerkingen:
    "Encouragingly, lamivudine (3TC) (een antiviraal middel) has been used in humans as a long-term antiretroviral therapy without major side effects — unlike other senomorphic compounds such as rapamycin."

1 comment:

  1. Ik had Dick Bijl nog een derde mail gestuurd via Hans van Maanen. Geen reactie.
    Dick Bijl kan mooie boeken schrijven vol met kritiek op iedere beroepsgroep betrokken bij de ontwikkeling en beoordeling van medicijnen, en kan mooie interviews geven, maar als zijn eigen boek kritisch wordt besproken, dan zwijgt hij in alle talen. Dat had ik niet verwacht en valt me ontzettend tegen.(7 feb 19).

    ReplyDelete

Commentaar wordt gemodereerd bij posts ouder dan 30 dagen.