Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) versus pre-implantatie genetische screening (PGS)

Bizar, maar waar: het ene is toegestaan en voor het andere kom je in de gevangenis! PGD is toegestaan en PGS is verboden. Wat is het verschil?

PGD: Pre-implantatie Genetische Diagnostiek wordt in Nederland alleen toegepast als in de familie een ernstige genetische aandoening bekend is (bijvoorbeeld Duchenne, Huntington). Bij PGD is er niet sprake van onvruchtbaarheid, maar wordt ivf (in vitro fertilisatie) gebruikt om een diagnose van het embryo in een zéér vroeg stadium in vitro te kunnen stellen, nog vóórdat het embryo ge-implanteerd is. Maastricht heeft sinds 2009 een vergunning voor PGD.

PGS: Pre-implantatie Genetische Screening betreft onderzoek van embryo’s in vitro op numerieke chromosomale afwijkingen (aneuploïdie). Beide methodes worden gecombineerd met ivf (in vitro fertilisatie). Bij PGS is het doel het tot standbrengen van een zwangerschap vanwege onvruchtbaarheid. Routinematige PGS is niet toegestaan in Nederland sinds 2006. Alleen wetenschappelijk onderzoek.

Snapt U het? In vitro-fertilisatie is in Nederland toegestaan. Abortus mag in Nederland. Embryo's testen op een ernstige erfelijke ziekte (PGD) en ze vernietigen als ze de aanleg voor die ziekte hebben, is toegestaan in Nederland. Maar het embryo testen op het hebben van een compleet aantal chromosomen (PGS) mag niet. Te bizar voor woorden. De officiële overweging is deze:

"De gedachte dat bij elke IVF behandeling PGS uitgevoerd zou moeten worden, is dat verondersteld wordt dat de slagingskans van IVF hierdoor mogelijk hoger wordt."
"De Gezondheidsraad concludeert dat de betrouwbaarheid, effectiviteit en veiligheid van PGS niet aangetoond is, en acht het voorbarig PGS routinematig uit te voeren of aan te bieden." (1)

Ik kan me nog voorstellen dat PGS niet vergoed wordt door de verzekering, (daar wordt niets over gezegd) maar medici bij de wet verbieden om een bepaalde medische techniek te gebruiken gaat mij te ver. Overregulering heet dat: te veel details willen vastleggen. Laat medici zelf uitzoeken of een bepaalde techniek werkt of niet. Dat is hun werk. Daar is de wetenschap voor.

Het verbieden van PGS kan leiden tot de bizarre situatie dat artsen een PGD test op Duchenne spierdystrofie mogen doen, en bij afwezigheid van de mutatie het echtpaar moeten zeggen: Uw embryo heeft geen Duchenne, maar we kunnen niet uitsluiten dat het een numerieke chromosoomafwijking zoals trisomie-21 heeft, want we mogen geen PGS doen van de minister.

Hans van Maanen (zie vorige blog) had gelijk dat PGS verboden is. Hij had er wel bij mogen zeggen dat PGD niet verboden is. Maar de aanleiding voor het PGS-verbod was niet zozeer de proefschriften (2011) of de publicatie van 2007, of de wandaden van Reprogenetics, maar het advies van de Gezondheidsraad en het rapport van het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (2).
Hans van Maanden schreef o.a. in zijn column:

"Die preimplantatie genetic screening is een waardeloze techniek, maar omdat er goud geld mee wordt verdiend, maken privé-klinieken er fors reclame mee".

Onzin! Zijn er privé-klinieken in Nederland die PGS doen? De DNA-techniek zelf is betrouwbaar. Het echte probleem is een mozaïcisme- en 'vernielingsprobleem'. En dat zijn biologisch-embryologische problemen en een probleem van laboratoriumtechniek. Maar die problemen komen net zo goed bij PGD voor (wat dus niet verboden is in Nederland). Als er iets onbetrouwbaar is, is het wel het embryo (komt door mozaïcisme: volgende blog!).

Het bewijs dat medewerkers van Reprogenetics rijk zijn geworden door een 'waardeloze techniek' heeft van Maanen (nog) niet geleverd. Dagan Wells heeft van 2000 tot 2003 bij Reprogenetics gewerkt, maar werkt nu weer bij de universiteit. Ik wil graag een relevante publicatie zien waar Wells of iemand anders een belangenconflict verzwegen heeft. Kennelijk heeft Wells belangrijke bijdragen geleverd aan de techniek van PGD (zie zijn eigen beschrijving). Hij lijkt mij iemand 'met gouden handjes', een uitvinder. We kunnen niet zonder uitvinders. Biotech bedrijven beschuldigen dat ze rijk worden 'over de ruggen van mannen en vrouwen met een onvervulde kinderwens' is net zoiets als de farmaceutische industrie verwijten dat ze rijk worden over de ruggen van zieken. Helemaal mee eens. En het wordt zorgwekkend en verwarrend wanneer er een wildgroei zou optreden van bedrijven of klinieken die allemaal PGS of PGD aanbieden (4) en onterechte claims maken. Maar, het gaat pas fout als ze wetenschappelijke resultaten heimelijk manipuleren (fraude, 5). En als je dat niet nauwkeurig aantoont ben je net zo onwetenschappelijk als degenen die je aanvalt.

Noten

1. Brief staatssecretaris over het advies dat de Gezondheidsraad heeft gegeven t.a.v. pre-implantatie genetische diagnostiek en screening 10 mei 2006. Een bijzonder interessant document dat een kijkje geeft in de achtergronden van het besluit. Let ook op het veelvuldig gebruik van het woordje 'ik'!
2. Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG): Handelingen met geslachtscellen en embryo's 30 juni 2003 (Een denktank over medisch-ethische vragen)
3. Gezondheidsraad: IVF related reseach 19 maart 1998 (gaat over PGD).
4. hier is er nog eentje: GSN (zeer informatieve website, met faqs en plaatjes) 
5. Je hoeft geen commerciële belangen te hebben om fraude te plegen: Diederik Stapel heeft gedurende meer dan 10 jaar tientallen publicaties gebaseerd op verzonnen data.

 

Postscript 10 nov

"One in 25 European infants now gets its start in the test tube." Dat is dus 4%! Lijkt weinig op het totaal, maar was 10 - 20 jaar geleden ondenkbaar! Dit betekent dat bij 4% van de concepties potentieel PGD toegepast kan worden.
boek: Bart Fauser and Paul Devroey (2011) Baby-Making: What the New Reproductive Treatments Mean for Families and Society.

Hans van Maanen: in Nederland is PGS niet toegestaan

In zijn column TWIJFEL (1) rekent Hans van Maanen af met met het bedrijf Reprogenetics ('Experts in Preimplantation Diagnosis'). Maar niet alleen het bedrijf wordt ontmaskerd als oplichters, de hele diagnostiek van erfelijke ziektes in het preïmplantatie embryo wordt impliciet zwart gemaakt. Met als klap op de vuurpijl: "In Nederland is PGS niet toegestaan - mede dankzij de [proefschriften van] Mastenbroek en Twisk". (PGS = Preïmplantatie Genetic Screening).

De eerste fout die van Maanen volgens mij maakt dat hij de activiteiten van een Amerikaans bedrijf gelijk stelt aan pre-implantatie genetische screening (of: diagnostiek) in het algemeen. En omdat het Amerikaanse Reprogenetics fout zou zijn, zou in Nederland PGS verboden zijn. De tweede fout is dat hij pogingen om de PGS techniek te verbeteren belachelijk maakt op basis van zijn oordeel over het bedrijf Reprogenetics.

Van Maanen baseert zijn oordeel op de proefschriften van 2 Nederlandse promovendi (2,3) waarin wordt aangetoond dat PGS de kans op zwangerschap niet vergroot. Dit is een opvallend resultaat en dat vraagt om een verklaring. Die krijgen we niet te horen van van Maanen (4). Nu maakt van Maanen een vreemde sprong van de proefschriften naar het bedrijf Reprogenetics. Wat heeft dat met de Nederlandse situatie te maken? Reprogenetics heeft geen vestigingen in Nederland (5). In Nederland wordt PGD (Preïmplantatie Genetisch Diagnostiek) gedaan in het academisch ziekenhuis Maastricht. Zij hebben in 2009 als enige ziekenhuis in Nederland van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, vergunningen verkregen voor IVF en PGD (zie website PGD Nederland). Die vergunning zou dan zeer recentelijk ingetrokken zijn? Maar dat is niet te vinden op de websites. Ook op de website van de Vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen is niets te vinden over dit schokkende nieuws.
Op de website van PGD Nederland staan de jaarverslagen van 2009 en 2010. Hoe kan dat als PGD verboden is? Al in 2007 is het onthullende artikel van de twee promovendi in The New England Journal of Medicine (6) verschenen waarop het verbod gebaseerd zou zijn, maar dat heeft kennelijk geen effect gehad op de vergunning van PGD Nederland.
En als er in Maastricht gebruikt gemaakt zou worden van de Amerikaanse techniek, dan zou dat hoogstens de DNA diagnostiek zijn, niet de behandeling van het embryo zelf (de afname van een cel, de kweek en terugplaatsing, etc). En verder, als een bepaalde medische behandeling niet effectief blijkt, wordt die dan onmiddellijk verboden door de politiek, of wordt dat aan professionals overgelaten? Dat laatste lijkt me waarschijnlijker.

Verschroeide aarde

Eenmaal het commerciele bedrijf als zondebok aangewezen, gaat van Maanen helemaal uit zijn dak: de 'methode van de verschroeide aarde'; noemt hij het als onderzoekers hun methode aanpassen. Sinds wanneer is het fout om je methode aan te passen, als hij niet goed werkt? IVF is ooit een keer voor het eerst gedaan, en is aan de hand van ervaringen verbeterd. Wat is daar mis mee? PGD is ook voor het eerst gedaan, en die mag niet verbeterd worden? (7) Hier wreekt zich het door elkaar halen van een commercieel product en een medische techniek.
Van Maanen komt al helemaal niet op het idee dat PGD ook of mede gebruikt kan worden om erfelijke ziektes op te sporen, zoals de ziekte van Duchenne, CF, ziekte van Huntington, etc. Allemaal mutaties die niet de kans op zwangerschap na implantatie beïnvloeden (ziektes treden pas op latere leeftijd op, embryo heeft er geen last van). Die testen zouden dan in Nederland verboden zijn?

Er is hier uiteraard veel meer over zeggen. Van Maanen roept meer vragen op dan hij beantwoord. Hij had zich beter moeten laten informeren en zich niet zo laten meeslepen door zijn verontwaardiging en sarcasme.

Noten

1. Ik kon de tekst Twijfel. Hoe meer geld, hoe minder argumenten niet op de Volkskrant website vinden, maar is hier te vinden. Met dank aan Nand Braam.
2. Sebastiaan Mastenbroek: Preimplantation Genetic Screening. A reappraisal
3. Moniek Twisk: Current value of preimplantation genetic screening (beide afgelopen woensdag 26 okt gepromoveerd).
4. o.a.: mozaïcisme: niet alle cellen van het vroege embryo zijn gelijk.
5. Reprogenetics heeft 2 vestigingen in Amerika, en in Peru, UK, Duitsland, Spanje, Japan.
6. Sebastiaan Mastenbroek, Moniek Twisk et al (2007) In Vitro Fertilization with Preimplantation Genetic Screening, The New England Journal of Medicine July 2007.
7. Het proefschrift komt Nota Bene tot de aanbeveling: "Toekomstig onderzoek op het gebied van PGS moet zich richten op het biopteren op een ander moment van de embryonale ontwikkeling en op het toepassen van technieken waarmee het mogelijk wordt te screenen op alle chromosomen". Dit noemt van Maanen 'de techniek van de verschroeide aarde'!

Wat doet DNA in de hersenen?

De hersenen zijn niet meer het exclusieve terrein van hersenwetenschappers. Genetici hebben nu voor het eerst laten zien wat DNA doet in de hersenen. Wat doet DNA in de hersenen? Iedere levende cel heeft DNA, dus ook de cellen in de hersenen. Dus ook zenuwcellen hebben DNA. Zenuwcellen in de hersenen vuren niet alleen maar elektrische signalen af zoals in alle schoolboeken staat, maar ze doen ook aan het aflezen van DNA. DNA zit niet alleen in de hersenen, DNA doet ook iets in de hersenen. Want DNA alleen is dood. Het moet gelezen worden, anders heb je er niets aan.

Wat is nieuw?

Het aflezen van DNA in verschillende delen van de hersenen is nu voor het eerst onderzocht (16 verschillende hersendelen). Het uitlezen van DNA verandert vooral in de ontwikkeling van verschillende delen van het embryonale brein, maar ook na de geboorte en bij volwassenen.

Hoeveel genen?

Van de onderzochte 17.565 genen was 86% actief op een bepaald tijdstip en bepaalde plaats gedurende de ontwikkeling van de hersenen. Dat is heel veel. Het totaal aantal menselijke genen wordt geschat op 22.000 afhankelijk van hoe je een gen definieert.

Verschillen man en vrouw?

Ook is gevonden dat het uitlezen van DNA bij mannen en vrouwen al verschilt in het brein van het embryo. Die verschillen in het brein van man en vrouw verschillen dus al in de baarmoeder. Het verschil tussen man en vrouw is zelfs het grootste in de baarmoeder. Om precies te zijn: er zijn 159 genes gevonden waarvan 13 genen op het Y-chromosoom liggen, 9 genen op het X-chromosoom en 137 genen op de resterende chromosomen. Er is zelfs alternative splicing gevonden die bij mannen en vrouwen verschilt (introns worden op verschillende manieren uitgeknipt!).

Introns en exons: alternative splicing?

Ik heb eerder geblogd over introns en alternative splicing (hier bijvoorbeeld). De vraag was: wat is het nut van introns als ze toch uitgeknipt worden? Het blijkt dat introns aanleiding kunnen zijn dat sommige exons ook uitgeknipt worden afhankelijk van het celtype. Daardoor ontstaan er verschillende eiwitten op basis van hetzelfde gen (zeg maar: 'multiple choice genen'). Dus de keuze van exons die terechtkomen in een eiwit verschilt.
Gebeurt dit ook in de hersenen?
Verbazingwekkend genoeg blijkt dat 90% van alle genen die in de hersenen actief zijn te maken had met alternative splicing. Hierdoor is alternative splicing enorm in belang toegenomen en nu dus ook in de hersenen en met name in de ontwikkeling van de embryonale hersenen.

Zijn dat hersenen van levende personen?

Nee, het zijn hersenen van 57 overleden personen die hun hersenen afgestaan hebben voor onderzoek. Het zijn hersenen van gezonde personen.

Leren we iets over pathologie?

De bestudeerde hersenen waren van gezonde personen en embryos, maar de gegevens die nu gepubliceerd zijn vormen een basis om het zieke en gezonde brein te vergelijken. Zonder kennis van het gezonde brein kun je immers niets zeggen over het zieke brein. En in de directe toekomst mens - chimpanzee vergelijkingen. De onderzoekers hebben al verschillen gevonden in genen waarvan we al weten dat ze betrokken zijn bij ziektes als schizofrenie, hersenbloeding of herseninfarct. 

Literatuur

Hyo Jung Kang et al (2011) Spatio-temporal transcriptome of the human brain, Nature 27 Oct 2011

Postscript 29 Oct: paragraaf Introns en exons toegevoegd.