Het pillenprobleem van Dick Bijl en Ontpillen van David van Bodegom.

David van Bodegom
(2018) Ontpillen

Dick Bijl (2018)
Het pillenprobleem

Dit jaar zijn er twee boeken verschenen over geneesmiddelen: David van Bodegom(2018) Ontpillen, en Dick Bijl (2018) Het pillenprobleem.
Er is een behoorlijke overlap: we slikken te veel pillen. Pillen zijn een probleem. 

Bij Dick Bijl is het hoofdthema: het bewijs van de  werkzaamheid van de pillen die in de handel zijn is wetenschappelijk slecht onderbouwd. Met als tweede thema: Minder medicijnen is vaak beter. Bij van Bodegom is het hoofdthema dat het beter voor de gezondheid is om minder pillen te slikken en gezonder te leven.

Arts-verouderingswetenschapper Van Bodegom (werkzaam bij de Leyden Academy) schreef een boek met veel praktische adviezen over hoe gezond te leven. Hij is samen met Rudi Westendorp auteur van het eerder verschenen Oud worden in de praktijk [1].

Van Bodegom wil de lezer helpen minder pillen te slikken. Hij baseert zich vooral op aanbevelingen van het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Gezondheidsraad, het Farmacotherapeutisch Kompas en websites als thuisarts.nl.
Van Bodegom is 'gestopt met het voorschrijven van pillen', maar wijst niet principieel het gebruik van geneesmiddelen af. Hij erkent dat geneesmiddelen kunnen werken. Hij behandelt per hoofdstuk: hoge bloeddruk, slapeloosheid, botontkalking, depressie, dementie, maagzuurklachten, diabetes, cholesterol, incontinentie, prostaatklachten, obstipatie, luchtwegklachten, erectiestoornissen, bloedarmoede en vitaminen. Hij geeft op het eind van ieder hoofdstuk een lijstje van de meest voorgeschreven geneesmiddelen.
De meeste aandoeningen die Bodegom bespreekt zijn door lifestyle te beïnvloeden, kanker heeft geen apart hoofdstuk [2]. Hij helpt je controle te nemen over je eigen gezondheid door bijvoorbeeld zelf bloeddruk en bloedsuiker te meten en geeft tips voor een gezondere levenswijze. Het boek staat boordevol met informatie, tips aangevuld met anekdotes. Bodegom legt waar relevant de fysiologie van het lichaam uit, en de achtergronden van de werking van medicijnen. Evolutionaire inzichten ontbreken niet.

Dick Bijl

In het deel Algemene informatie over medicijnen onderzoekt Bijl het hele proces van geneesmiddelenonderzoek, onwikkeling, productie, testen, publiceren, toelaten, bijwerkingen. Voldoet het gepubliceerd onderzoek aan wetenschappelijke normen? Wordt alles gepubliceerd? Of worden er negatieve resultaten achter gehouden? Is er belangenverstrengeling (farmaceutische industrie) bij auteurs van de publicatie? Doen de Nederlandse en Europese toelatingsautoriteiten naar behoren hun werk? Zijn ze onafhankelijk? Kunnen huisarts en patiënt er op vertrouwen dat de geneesmiddelen die toegelaten zijn op de markt echt helpen? Hebben 'nieuwe' geneesmiddelen toegevoegde waarde ten opzichte van hun voorgangers? Worden alle bijwerkingen openbaar gemaakt of worden ze als bedrijfsgeheim behandeld?
In het deel Specifieke medicijnen en medicijngroepen zien we hoofdstukken met veelzeggende en intrigerende titels als: 'Slechts weinigen hebben er een klein beetje baat bij'; en: 'Medicijnen die wel werken maar niet helpen'; 'Medicijnen die je beter niet kunt gebruiken'.
Het centrale thema van Bijl is: betrouwbare informatievoorziening over medicijnen. Bijl legt de schuld van slechte geneesmiddelen bij overheid, industrie, politiek.
Bodegom houdt zich verre van politiek en concentreert zich op het bevorderen van de gezondheid door een gezondere levenswijze en door minder pillen te slikken.

Dit blog is een korte intro voor beide boeken. Ik kom in een volgend blog nog terug op Het pillenprobleem van Dick Bijl. En ik sluit niet uit dat ik nog een aanvullend blogje schrijf over leuke details in Ontpillen van Bodegom.

Noten

1. zie mijn blog Veroudering is niet goed te begrijpen zonder evolutie 15 feb 2014
2. In het hoofdstuk over Luchtwegklachten worden astma en COPD behandeld, niet longkanker. Verschillende vormen van kanker zijn grotendeels geen lIfestyle ziektes en niet door een gezondere levenswijze te voorkomen (behalve longkanker door roken, maar dat wordt niet behandeld).

Toch maar griepprik ondanks tegenstrijdige informatie

Ik heb besloten toch maar de griepprik winter 2018 te halen ondanks tegenstrijdige informatie over de voor- en nadelen. Voor mij was de doorslaggevende reden: Griep is echt een rotziekte, zoals ik 12 februari blogde. Je bent gewoon twee weken uitgeschakeld en je voelt je diepgaand beroerd. De jaren daarvoor had ik nooit griep en heb ik nooit de griepprik gehaald. Maar nu. Ook al zou het vaccin de griep niet voorkomen, en ook al zou de ernst en duur van de griep maar enigszins ingeperkt kunnen worden, dan vind ik dat toch de moeite waard. 

De gang naar de huisarts had als bijkomend voordeel dat gratis bloedsuiker en hartritme stoornissen gemeten worden. Bij elkaar 5 minuten.

Cruciale voorwaarde: als de vaccinatie helpt. Mijn twijfel werd aangewakkerd door het recente boek Het pillenprobleem van oud-hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin Dick Bijl. Hij is uiterst kritisch over het nut van de griepprik. In paragraaf 10.3 Griepvaccinatie zegt Bijl:

"Bij mensen ouder dan 65 jaar konden geen conclusies worden getrokken over de werkzaamheid van influenzavaccinatie op het voorkomen van symptomen, ziekenhuisopnamen, complicaties en overlijden." 

Dus: het nut van vaccinatie is niet aangetoond! Een ander onderzoek concludeerde dat bij personen van 60 - 70 jaar de symptomen van influenza verminderden. Maar volgens Bijl was dit géén gerandomiseerd onderzoek. Dus voldeed niet aan wetenschappelijke eisen.

"Geconcludeerd kan worden dat er geen bewijs is uit gerandomiseerd onderzoek dat de jaarlijkse griepvaccinatie bij ouderen en risicopatiënten werkzaam en effectief is." (Dick Bijl)

Vervelend als je zekerheid wilt.

Het Rijks Instituut voor Volksgezondheid en Milieu (rivm) is verantwoordelijk voor de vaccinatie. Het rivm maakt o.a. de volgende claims op haar website:

1. Jaarlijks overlijden 2700 mensen aan de gevolgen van griep.
2. Longontsteking of hartproblemen
3. Een ziekte (bv. diabetes) kan erger worden

1-3 legt uit hoe erg griep kan zijn. Laten we even aannemen dat het betrouwbare informatie is. Maar: dat zegt dat nog niets over de vraag of vaccinatie die symptomen vermindert. Helpt vaccinatie?

RIVM: de griepprik beschermt

 

Dit claimt het rivm over de vraag in hoeverre griepvaccinatie helpt:

1. 40% minder kans op griep
2. Toch griep? Vaak minder ernstig ziek.
3. "Voor individuen is dit effect nog niet goed vast te stellen. Hier wordt nog meer onderzoek naar gedaan".
4. "Met de griepprik is de kans groter dat u gezond blijft of als u toch ziek wordt, sneller en beter herstelt."

Die 40% is een harde claim. Zonder bronvermelding. Dat is lijnrecht in strijd met wat Dick Bijl zegt. Het vervelende van de rivm website is dat er voor die 40% geen directe bronvermelding bij staat. Wel staat er onder aan de pagina een literatuurlijstje. Maar dat is omslachtig en onduidelijk of die literatuur wel hun claim ondersteunt.

Welk vaccin heb ik gekregen: Influvac of Vaxigrip? [1]. Die merknamen staan niet eens op de rivm voorlichtings pagina [4]. Als ik dat niet weet, kan ik ook niet vaststellen welke bijwerkingen ik mag verwachten, wat er precies in zit, etc.
Voor beide vaccins kun je wel een volledige lijst met bestanddelen vinden. Het is dus een fabeltje dat dat geheim zou zijn.

Nadelen? risico's?

Zijn er nadelen? Hier laat de overheidsvoorlichting volgens mij wel een grote steek vallen. Bijl noemt dat er een klein risico is op het Syndroom van Guillain-Barré [2], een aandoening waarbij zenuwen geheel of gedeeltelijk zijn uitgevallen. Een ernstige zaak. Deze info vind ik niet op de rivm pagina over de griepprik. Als je ver genoeg doorklikt zie je ergens in de Bijsluiters Nationaal Programma Grieppreventie van Vaxigrip en Influvac: 'Syndroom van Guillain-Barr'  met onbekend frequentie optredend. Niet geruststellend...

Slaapziekte?
"Er zijn tot nu toe geen aanwijzingen dat je van de jaarlijkse seizoensgriepprik slaapziekte (narcolepsie) kunt krijgen." Geruststellend?

Samenvattend: 

De claims over de gezondheidswinst van vaccinatie zijn nogal vaag en het is onduidelijk hoe goed ze wetenschappelijk onderbouwd zijn. Volgens Dick Bijl (2018) zijn ze niet (goed) onderbouwd [3].
Zelf heb ik de griepprik wel gehaald. Niet vanwege de bewijzen op de rivm website, maar omdat ik weinig zin had in een herhaling van de griep ellende van winter 2017/2018. Een persoonlijke beslissing die niet op wetenschappelijk bewijs gebaseerd is. Maar dat is ook moeilijk als er tegenstrijdige informatie is. Ik heb in ieder geval géén bewijs gevonden van grote risico's van de vaccinatie. Ook Dick Bijl geeft die niet. Het blijft een zeer persoonlijke afweging van de voor- en nadelen.

Noten

1. Influvac (Abbott Biologicals B.V.) en Vaxigrip (Sanofi Pasteur) worden door verschillende fabrikanten geproduceerd. Kennelijk niet door het rivm of een nauw verwant instituut aan het rivm. Dat zou moeten betekenen dat het rivm niet direct financieel belanghebbend is. Maar er zijn natuurlijk wel banen betrokken bij het rijksvaccinatieprogramma bij het rivm ... Disclosure: ik heb op het rivm gewerkt, maar dat was als ICT-er, niet als farmacoloog-geneesmiddelenbeoordelaar.
2. Op de rivm pagina Griepprik 2018 staat niets over Guillain-Barré. Wel komt Guillain-Barré in algemene zoekresultaten van de rivm website voor. Je komt de titel van een publicatie uit 2014 tegen zonder samenvatting. Als je de samenvatting opzoekt in PubMed dan vind je dat er minder dan 3 Guillain-Barré gevallen per miljoen gevaccineerden optraden. Het is niet duidelijk of dat ook voor het huidige vaccin geldt. 
3. Nog afgezien van de vraag of er wel de juiste stammen in het huidige vaccin zitten. Dat moet pas achteraf blijken.
4. De rivm website zou moeten vermelden: U wordt ingespoten met vaccin X, geproduceerd door Y, goedgekeurd door Z en bevat ABC." Dat is helder en transparant.

Postscript

Op het terrein van het RIVM Bilthoven zijn twee andere firma's gevestigd: Bilthoven Biologicals en Intravacc. Beide zijn betrokken bij vaccin ontwikkeling en productie, maar zo te zien niet betrokken bij het griepvaccin.

Postscript 

7 nov 18

Opvallend: David van Bodegom schrijft in zijn boek Ontpillen: "Laat je vaccineren tegen griep en zorg voor een goede nachtrust."  Geen discussie over effectiviteit van de griepvaccinatie of enige toelichting.

When blind is better: protein design by evolution. Frances Arnold. 1998.

Frances Arnold (1998) When blind is better

Ik vond een publicatie [1] uit 1998 (dus 20 jaar geleden!) waarin Nobelprijs winnares Frances Arnold al betoogde dat je nieuwe enzymen beter door middel van evolutie dan door intelligent ontwerp kan maken.

Ze begint haar artikel met een prachtig citaat:

The road to wisdom?
Well, it's plain and simple to express:
Err and err and err again
but less and less and less [2]

Zij vond dat citaat in: Darwin's Dangerous Idea (Dennett, 1995). Het staat in het achtste hoofdstuk 'Biology is Engineering' (pag. 200). Hoe toepasselijk! Zij is een chemical engineer! Zou Frances Arnold er door geïnspireerd zijn? Het lijkt voor de hand liggend. Zeker gezien dit detail: op pagina 78, 79 van Dennett's boek staat een fitness landscape ! Dat heeft Dennett overgenomen van Sewall Wright.

fitness landscape in Dennett (1995, p.79)

 

Het fitness landscape van evolutietheoreticus Wright vindt zijn weg via de filosoof Daniel Dennett naar de chemisch ingenieur Frances Arnold, die het idee gebruikt om nieuwe enzymen te maken en er twintig jaar later de Nobelprijs mee wint. 

In Dennett's boek komen de verwante begrippen 'Design Space' en 'The Libary of Mendel' voor. Arnold gebruikt de termen 'libraries of protein variants' en 'sequence space'.

Het 'blind' in de titel 'When Blind is Better' refereert naar het beroemde boek The Blind Watchmaker van Richard Dawkins. Ze heeft de 'verplichte' literatuur goed bestudeerd! Van begin af aan is ze expliciet dat ze het evolutionaire proces van mutatie en selectie gebruikt om nieuwe enzymen te ontdekken. Want dat is namelijk het proces dat enzymen heeft geproduceerd die tesamen het leven mogelijk maken. Ze contrasteert deze aanpak met de tot dan toe gangbare 'rational design' van enzymen. Directed evolution is blind: het heeft geen kennis van de relatie van de 3-D structuur en de functie van een eiwit. Dat geeft het een voorsprong. Als je die kennis niet hebt.

Maar er zijn voorwaarden: er moet een mogelijk pad zijn van A naar B: a mutational pathway to get from here to there through ever improving variants. Dat is het probleem wat ik eerder naar voren bracht. Deze voorwaarde is een van de grootste obstakels in directed evolution omdat je niet stapsgewijs van het ene type protein fold naar het andere komt. Een proteinfold is vergelijkbaar met origami: 3-D figuren vouwen van papier. Een eiwit heeft meerdere protein folds.

Als veel kleine random stappen in sequence space een laag succespercentage hebben, dan is het misschien beter om grotere stappen te maken. Je zou hybrides kunnen maken van evolutionair nauw verwante enzymen. Het voordeel is dat de onderdelen werkende onderdelen zijn, die al uitgebreid getest zijn door evolutie. Een werkende verbrandingsmotor uit een auto combineren met een werkende elektromotor tot een hybride auto. Zoiets. In ieder geval is de kans groter dat je enzymen krijgt die goed vouwen. Het zijn sprongen in sequence space.

recombinatie van nauw verwante enzymen
tot chimaera enzymen (F. Arnold, 1998)

De veel-kleurige balken in het plaatje zijn hybride eiwitten samengesteld uit meerdere genen van 4 verschillende soorten. Stapsgewijze puntmutatie zou een eeuwigheid duren. Deze hybride eiwitten kunnen nieuwe eigenschappen hebben die onvoorspelbaar zijn. Desgewenst kun je deze methode combineren met de kleine stapjes methode.

Het grappige is -en wat ze niet noemt- is dat recombinatie al lang door evolutie is uitgevonden. Het voordeel van sexuele voortplanting zou liggen in recombinatie [3]. Dat is een vorm van mutatie.

Springen in een fitness landscape
van F en E naar G. [3]

Kijk daar heb je het. In een recente publicatie van Wageningse onderzoekers zie je sprongen van lokale pieken E en F naar de globale piek G in een fitness landschap door middel van ... recombinatie. Evolutie kan dus toch springen! Je hebt er wel sex voor nodig. Geen probleem, toch?

Noten

1. Frances H. Arnold (1998) When blind is better: protein design by evolution, Nature Biotechnology Vol 16 July 1998. Het origineel is bijzonder lastig te pakken te krijgen. Gebruik bovenstaande link.
   

   

   When blind is better.

2. Het citaat is van Piet Hein. Geen grap! Piet Hein is een wiksundige, wetenschapper, uitvinder, dichter, en nakomeling van Piet Hein.
3. Diego Pesce, Niles Lehman, Arjan de Visser (2016) Sex in a test tube: testing the benefits of in vitro recombination.
4. Publications of the Arnold group een indrukwekkend overzicht van alle publicaties van het Frances Arnold lab vanaf 1988 tot 2018 (dus 30 jaar!).